Bệnh Lao da
I- Đại cương
1- Trực khuẩn lao
Trực khuẩn lao có tên khoa học là Mycobacterium tuberculosis ( M. uberculosis ), thuộc họ Mycobacteriacae, bộ Actinomycetalis.
Trực khuẩn lao do Robert Koch tìm ra năm 1882, là một loại vi khuẩn hiếu khí hình que không sinh nha bào, không di động, sống trong tế bào, kích thước 0,2-0,5 x 2-4 micromet. Vỏ vi khuẩn có chứa chất mycocides ( gồm Glycolipid và phospholipoglycans ) có tác dụng bảo vệ trực khuẩn không bị đại thực bào phá hủy và kháng lại acid khi nhuộm. Thời gian nhân đôi của trực khuẩn lao là 22h ( so với E.coli là 20 phút và M.leprae là 13 ngày ).
ảnh minh họa
Trên tiêu bản nhuộm Ziehl-Neelsen, trực khuẩn lao bắt màu đỏ trên nền xanh của vi trường. Phương pháp nhuộm Ziehl-Neelsen rất đặc hiệu nhưng kém nhạy vì để dương tính cần có nồng độ vi khuẩn tối thiểu là 10.000vk/1 ml. Phương pháp nhuộm aurami-rhodamin fluorescent ( auramin 0 ) có độ nhạy cao hơn, nhưng cần phải có kính hiển vi huỳnh quang.
Trực khuẩn lao mọc trên môi trường Lowenstein sau 3-4 tuần.
2- Mô bệnh học
Thương tổn lao điển hình trên mô bệnh học là u hạt tế bào bán liên có hoại tử ở trung tâm. Các lớp của một u hạt bao gồm :
- Trung tâm là hoại tử dạng bã đậu.
- Xung quang trung tâm hoại tử là lớp tế bào bán liên, tế bào khổng lồ Langhans và một số lymphocyte.
- Tiếp đến là lớp lymphocyte, tương bào và các đại thực bào chưa trưởng thành.
- Ngoài cùng là lớp tế bào xơ.
3- Phân loại
Lao da là bệnh tương đối hiếm gặp, chiếm dưới 0,1% các bệnh nhân khám da liễu.
- Lao da ngoại sinh : trực khuẩn lao từ ngoài xâm nhập vào cơ thể qua các vết xây xát.
+ Loét lao
+ Lao cóc
+ Một số lupus lao.
- Lao da theo đường máu : trực khuẩn lao từ một ổ lao bên trong cơ thể theo đường máu lan đến gây bệnh ở da.
+ Một số lupus lao.
+ Gôm lao
- á lao : là hiện tượng tăng mẫn cảm của có thể đối với các kháng nguyên của trực khuẩn lao từ một ở lao trong cơ thể.
+ á lao sẩn hoại tử.
+ Hồng ban rắn Bazin.
+ Hồng ban nút
II- Lupus lao
- Lupus lao là bệnh lao da mãn tính tiến triển trên bệnh nhân đã có mẫn cảm với kháng nguyên của trực khuẩn lao, phản ứng Tuberculin (+).
- Đây là thể lao da thường gặp nhất ( 50-70% các loại lao da ), biểu hiện lâm sàng đa dạng nhất.
- Bệnh gây ra do trực khuẩn lao xâm nhập trực tiếp vào da hoặc lan đến từ một ổ lao trong cơ thể bằng đường máu hay bạch huyết.
1- Lâm sàng
Thương tổn cơ bản là những củ lao có đặc điểm sau :
- Màu vàng hay vàng nâu.
- Kích thước một vài mm, nổi lên trên mặt da.
- Bề mặt trơn bóng có ít vảy.
- Mềm, bóng, dễ nén xuống, châm kim thấy sụt xuống như châm vào bơ.
- ấn kính thấy thương tổn màu vàng xám trong suốt như thịt đông.
Vị trí : 90% các trường hợp thương tổn gặp ở vùng đầu và cổ, thương tổn có thể gặp ở trong niêm mạc miệng, mũi. Nếu gặp ở mũi và tai thì thương tổn có thể gây phá hủy mô sụn.
2- Tiến triển
- Các củ lao thường sắp xếp với nhau thành từng đám.
- Lan dần ra ngoại vi, ở giữa lành sẹo, vì vậy tại một đám lupus lao ta thấy : ở giữa là một vùng sẹo trơn trắng, củ lao có thể thấy ở bờ thương tổn hay ở gần bờ.
- Củ lao có thể phát ra ở ngay trên sẹo cũ.
- Bờ thương tổn khúc khuỷu không đều.
- Tiến triển chậm chạp 10-20 năm. Có từng đợt bệnh tiến triển ra ngoại vi.
3- Các thể lâm sàng
- Thể mảng : thương tổn lan rộng ra ngoại vi nhưng ở trung tâm ít bị teo. Thương tổn dày sừng, bong vảy, có thể nhầm với vảy nến.
- Thể loét : thương tổn chủ yếu là các vết loét tiến triển thàn sẹo gây phá hủy các tổ chức dẫn đến co rút và tàn phế.
- Thể sùi : Thương tổn gây loét và hoại tử sau đó sùi lên dạng u nhú.
- Thể cục : Thể này không có loét và thành sẹo mà có biểu hiện là khối u mềm, đặc biệt ở thùy tai.
4- Mô bệnh học
- Củ lao khu trú ở trung bì.
- Có cấu tạo một nang lao điển hình.
- Các nang lao có thể đứng riêng lẻ nhưng thường tập trung thành một ổ thâm nhiễm nang lao dày đặc.
- Xung quanh có tổ chức xơ bao quanh.
- Rất hiếm thấy trực khuẩn lao tại thương tổn.
- Thượng bì tại trung tâm thương tổn bị teo, á sừng.
5- Chẩn đoán phân biệt
- Củ giang mai : lớn hơn, thâm nhiễm hơn, sắp xếp thannhf hình cung hay đa cung, sờ cứng, châm kim không sụt, để lại sẹo mỏng nhăn nhúm như tờ giấy, thương tổn mới xuất hiện ở ngoài chứ không có trên sẹo, phản ứng huyết thanh giang mai (+).
- Củ phong : Bờ cứng nổi cao, trung tâm có xu hướng lành, mất cảm giác rõ, châm kim không sụt.
- Lupus ban đỏ hình đĩa : hình đĩa, hình cánh bướm, có đỏ da, dày da, vảy da, teo da, chóp sừng cắm vào nang lông, nhổ ra có hình miệng núi lửa.
III- Lao cóc
- Bệnh xảy ra khi trực khuẩn lao xâm nhập trực tiếp vào da của một người đã có mẫn cảm với kháng nguyên của trực khuẩn lao, phản ứng tuberculin (+).
- Bệnh có thể gây ra do trực khuẩn lao người ( M. Tuberculosis ) hay lao bò ( M.bovis ). Những đối tượng có nguy cơ cao gồm : nhân viên y tế, người mổ xác, nhân viên phòng xét nghiệm, nông dân, người vắt sữa bò...
1- Lâm sàng
- Khi thương tổn còn bé, da dày và sần sùi giống mụn cóc, có giới hạn rõ, xung quanh có quầng đỏ hay tím, thâm nhiễm cứng, ấn kính không xẹp, ấn hơi đau và có mủ chảy ra.
- Khi bệnh toàn phát : Đám lao cóc có 3 vùng rõ rệt :
+ Vùng ngoài cùng là vùng tấy đỏ, trơn phẳng thâm nhiễm.
+ Vùng trung gian tím hoặc nâu, nổi cao lên, sần sùi, có vảy tiết dính hoặc có vết loét nhỏ, nặn ra có mủ.
+ Vùng trung tâm có thể là vùng sẹo lõm xuống, có thể là gai sừng nổi cao lên, sần sùi, giữa có kẽ sâu, ấn vào một bờ thì phía kia có mủ chảy ra.
- Hạch bạch huyết lân cận thường không to, trừ khi thương tổn bị bội nhiễm tạp khuẩn.
- Vị trí hay gặp ở cổ tay, bàn tay, ngón tay nhất là bờ ngoài bàn tay, ngón tay cái. Ngoài ra còn thấy ở bàn chân, cổ chân, đầu gối, khuỷu tay, mặt...
2- Tiến triển
- Bệnh tiến triển kéo dài hàng năm.
- Mảng sùi phát triển ly tâm rât chậm.
- Thương tổn lành để lại sẹo mỏng mềm.
- Không thấy thương tổn lao mới trên sẹo.
3- Mô bệnh học
- Thượng bì lớp sừng và lớp gai quá sản rõ rệt, có những vi áp xe ở thượng bì chứa bạch cầu đa nhân trung tính và lymphocyte
- Nhú bì : thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào xơ, lympho bào, đại thực bào, có thể hình thành các áp xe nhỏ.
- Trung bì sâu rải rác các nang lao điển hình nằm giữa tổ chức xơ, ở giai đoạn muộn thì ít thấy hình ảnh các nang lao.
- Hiếm gặp B (+).
4- Chẩn đoán phân biệt
- Các bớt sùi.
- Lichen phẳng thể sùi.
- Mụn cơm.
- Giang mai sùi.
IV- Gôm lao
- Thường gặp ở người có sức đề kháng yếu, nhất là ở trẻ em và thiếu niên.
- Vi khuẩn lao thường theo đường máu, bạch huyết đến da từ một lao nội tạng, nhất là lao xương hay lao hạch ở dưới da.
1- Lâm sàng
Gôm lao tiến triển qua 4 giai đoạn :
- Giai đoạn 1 : xuất hiện một cục cứng ở hạ bì, có thể dính vào trung bì nhưng lúc đầu thường di động được.
- Giai đoạn 2 : các cục đó mềm dần từ nông vào sâu, tạo mủ và mủ thoát ra ngoài bằng một vết loét.
- Giai đoạn 3 : Vết loét có hình thù không đều đặn, bờ hơi tím, mềm, khúc khuỷu, lởm chởm, có hàm ếch. Đáy có nhiều ngóc ngách trên đó có mủ hoặc dịch lẫn máu. Nhiều vết loét có thể ăn sâu vào trong, liên kết lại với nhau bởi những đường hầm, giữa các vết loét có các cầu da bình thường.
- Giai đoạn 4 : thành sẹo, sẹo dính vào tổ chức sâu, bề mặt gồ ghề nhăn nhúm, rải rác có các khối xơ, các đường hầm xơ hóa dính da, bờ sẹo không đều.
2- Tiến triển :
- Nếu không được điều trị bệnh kéo dài đến chết do lao phủ tạng hay suy mòn.
- Trong quá trình tiến triển có thể có biến chứng viêm hạch bạch huyết, từ một gôm ban đầu xuất hiện các gôm mới dọc theo mạch bạch huyết. Giữa các gôm có thể mạch bạch huyết viêm to như sợi dây thừng. Các hạch bạch huyết cũng có thể sưng to, cứng đôi khi thành mủ và rò ra ngoài.
3- Mô bệnh học
- ở giai đoạn cục cứng có thể thấy từng đám nang lao điển hình trong lớp vỏ xơ, giới hạn không rõ rệt, BK thường có ít.
- ở giai đoạn loét các củ lao thường bị chìm trong tổ chức thâm nhiễm viêm dày đặc.
4- Chẩn đoán phân biệt
- Nấm Sporotrichose
- Gôm giang mai
V- Loét lao
- Loét lao xảy ra khi trực khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể của một người chưa nhiễm lao trước đó và cũng chưa được tiêm phòng vaccin BCG, nghĩa là chưa có mẫn cảm với kháng nguyên của trực khuẩn lao, phản ứng tuberculin (-).
- Bệnh gặp ở trẻ em nhiều hơn người lớn, vị trí thường gặp nhất là ở mặt và các vùng da hở.
1- Lâm sàng
- Thương tổn cơ bản là sẩn tại nơi trực khuẩn xâm nhập vào cơ thể, to bằng đầu đinh ghim, màu đỏ sẫm. Các nơi này hóa mủ rồi vỡ mủ tạo thành một vết loét, vết loét lan rộng và ăn sâu xuống.
- Vết loét lao có đặc điểm :
+ Hình bầu dục hoặc đa cung, đường kính khoảng 1-2cm.
+ Bờ lở chởm, khúc khuỷu, thành đứng hoặc có hàm ếch, màu nhợt nhạt hoặc hơi tím.
+ Đáy thường nông, lởm chởm không đều đặn, có nhiều điểm xuất huyết.
+ Dịch tiết ít và dính.
+ Nền vết loét mềm hoặc chỉ có thâm nhiễm nhẹ.
2- Tiến triển
- Sau 3-8 tuần, hạch lận cận bị sưng, không đau, thương tổn da và hạch gọi là phức hợp nguyên thủy (phức hợp Ghon hay phức hợp Ranke). Khi hạch bạch huyết sưng to thì phản ứng Tuberculin trước đó âm tính nay trở nên dương tính. Nếu sức đề kháng của cơ thể tốt thì tổn thương lành sau 1-3 tháng, nếu sức đề kháng của cơ thể yếu thì thương tổn không lành, trực khuẩn lao có thể theo đường máu gây lao các nội tạng.
- Vị trí: Thường gặp ở mặt và các vùng da hở khác.
3- Mô bệnh học
- Trong các loét lao lớn và điển hình, đứng riêng rẽ: Có các đám nang lao điển hình, tụ tập hay rải rác ở rìa đáy, ở bờ vết loét, chứa rất nhiều BK.
- Trong các loét lao nhỏ chỉ thấy các hình thái viêm thường có chứa nhiều BK
4- Chẩn đoán phân biệt
- Săng giang mai.
- Săng hạ cam.
- Loét ưng thư.
- Loét do Blastomycosis
VI- á lao (Tuberculid)
Là hiện tượng tăng mẫn cảm của cơ thể đối với các kháng nguyên của trực khuẩn lao từ 1 ổ lao trong cơ thể. Các thương tổn á lao sẽ mất đi nếu ổ lao trong cơ thể được điều trị khỏi. Tuy nhiên trrong nhiều trường hợp không tìm thấy được ổ lao nội tạng. Các thương tổn á lao thường đối xứng.
1. á lao sẩn hoại tử
- Là bệnh lao da kinh diễn, tái phát thành đợt ở người trẻ, nữ gặp nhiều hơn nam, thương tổn cơ bản là sẩn hoại tử ở giữa, khi lành để lại sẹo lõm.
- á lao sẩn hoại tử xuất hiện trên bệnh nhân mắc lao nội tạng. Thương tổn phát ra ở trung bì, kích thước bằng hạt đậu hay to hơn, cứng hình bán cầu, màu sắc lúc đầu đỏ nhạt về sau đỏ sẫm. Có nhiều sẩn phân bố đối xứng nhưng các thương tổn này đứng riêng rẽ mà không có xu hướng liên kết với nhau. Các sẩn không gây đau, có chát hoại tử trắng như mủ, nặn ra được. Về sau tại các sẩn hình thành các mảng dính màu xám bẩn, hình tròn bờ không đều. Khi lành để lại sẹo lõm, tròn, xung quanh có một viền đỏ tím.
- Vị trí khu trú ở mặt duỗi các chi, có thể thấy ở mông, mu bàn tay, mu bàn chân, cả ở vùng cổ tay, cổ chân, gối, hiếm khi gặp ở mặt gấp. Hiếm khi rải rác toàn thân.
- Mô bệnh học: Biểu hiện viêm mao mạch, kèm theo thâm nhiễm mô bào, lymphocyte, tế bào bán liên, hiếm gặp tế bào khổng lồ, không gặp BK.
- Tiến triển : Mỗi một sẩn riêng rẽ có thể kéo dài 1-1,5 tháng, các sẩn lao tái phát từng đợt, các đợt phát bệnh kèm theo đau khớp, khi bệnh đỡ đau khớp cũng hết. Mỗi đợt lại phát ra thương tổn mới, vì vậy trên lâm sàng hình ảnh đa dạng, có một số mới phát, một số hoại tử, một số thành sẹo.
2- Hồng ban rắn Bazin
- Bệnh do Bazin mô tả năm 1891, xuất hiện chủ yếu ở nữ giới trẻ tuổi, đặc biệt ở những người có rối loạn tuần hoàn ở chân.
- Lâm sàng : xuất hiện các sẩn hoặc các mảng cứng ở chân, phát triển chậm, kích thước bằng hạt đậu hay to hơn, khi bệnh toàn phát các thương tổn nổi cao lên mặt da, bề mặt dày cứng, hình tròn hay hình bầu dục, giới hạn rõ, số lượng có thể thay đổi, sắp xếp đối xứng. Các thương tổn có thể loét ra, vết loét hình tròn hoặc bầu dục, đáy mềm, xung quanh vết loét có một viền đỏ cứng, không có giới hạn rõ ràng với vùng da lành.Khi lành để lại sẹo.
- Vị trí khu trú : ở mặt gấp cẳng chân, có khi ở phía trước hoặc hai bên cẳng chân. Bệnh thường kết hợp lao phổi tiến triển, hoặc trên bệnh nhân có lao phổi cũ.Phản ứng Tuberculin (+) ở 61%.
- Mô bệnh học : ở giai đoạn sớm các mạch máu bị viêm, tăng sinh các tế bào nội mô, xâm nhập viêm xung quang các mạch máu. Sau đó viêm lan rộng xuống mô dưới da, gây ra hiện tượng viêm vách các tiểu thùy mỡ, dần dần mô mỡ bị thay thế bởi tổ chức xơ. Không gặp BK.
- Tiển triển ; kéo dài nhiều tháng đến nhiều năm, hay tái phát vào mùa thu đông, bên cạnh thương tổn cũ tái phát thương tổn mới, khi tái phát gây sốt.
3- Hồng ban nút do lao
- Thường gặp ở nữ giới trẻ tuổi.
- Lâm sàng : thương tổn cơ bản là những cục phát ra ở giữa trung bì sâu và hạ bì, kích thước vài cm, nổi cao lên mặt da, màu hồng đỏ hay màu tím, khi nắn vào thì đau, số lượng vài cục đến hàng chục, vị trí thường gặp là ở chi dưới. Khi thương tổn phát ra thì thường kèm theo các triệu chứng toàn thân : mệt mỏi, sốt, đau khớp...Bệnh tiến triển thành từng đợt.
- Mô bệnh học : các mạch máu ở trung bì bị viêm, có thâm nhiễm lymphocyte quanh các mạch máu, hạ bì có hiện tượng viêm vách các tiểu thùy mỡ.
VII- Điều trị bệnh lao
Nguyên tắc chung của điều trị lao, trong đó có lao da là phải dùng kết hợp ít nhất 3 loại thuốc trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại thuốc trong giai đoạn duy trì.
1- Các loại thuốc chống lao
1.1 Rifampicin ( R ) : Thuốc có tác dụng diệt khuẩn mạnh do ức chế tổng hợp acid nucleic của vi khuẩn.
- Đóng gói : 150mg và 300mg
- Liều dùng : 10mg/kg/ngày, tối đa 600mg/ngày.
- Tác dụng phụ : viêm gan, rối loạn tiêu hóa.
- Chống chỉ định : Suy gan, dị ứng với thuốc.
1.2 Isoniazid ( H ) : thuốc có tác dụng diệt khuẩn, nhưng chỉ có hiệu quả khi vi khuẩn đang nhân lên.
- Đóng gói : viên 50mg, 100mg, 300mg, ống tiêm 50mg.
- Liều dùng : 5mg/kg/ngày, tối đa 300mg/ngày
- Tác dụng phụ : viêm gan, nhiễm độc thận, nổi ban ngoài da.
- Chống chỉ định : suy gan, dị ứng với thuốc.
1.3 Pyrazinamide ( Z ) : Thuốc có tác dụng diệt khuẩn, chủ yếu diệt vi khuẩn sống trong đại thực bào.
- Đóng gói : viên 500mg
- Liều dùng : 25mg/kg/ngày
- Tác dụng phụ : viêm gan, tăng acid uric máu, nổi ban ngoài da
- Chống chỉ định : suy gan, dị ứng với thuốc.
1.4 Ethambutol ( E ) : thuốc kìm khuẩn, phải dùng kết hợp với thuốc diệt khuẩn khác để tránh tình trạng kháng thuốc.
- Đóng gói : viên 100mg, 250mg, 400mg
- Liều dùng : 15mg/kg/ngày
- Tác dụng phụ : viêm võng mạc.
- Chống chỉ định : viêm thần kinh thị giác, suy thận, dị ứng với thuốc.
1.5 Streptomycin ( S ) : thuốc diệt khuẩn, tác dụng lên vi khuẩn đang phân chia ở ngoài tế bào.
- Đóng gói : Lọ tiêm 1g, người > 60 tuổi : 500-750mg
- Liều dùng : 15mg/kg/ngày
- Tác dụng phụ : rối loạn tiền đình, nhiễm độc thận.
- Chống chỉ định : viêm thần kinh thính giác, nhược cơ, dị ứng với thuốc, phụ nữ có thai.
2- Phác đồ điều trị lao da
Lao da thuộc nhóm III ( lao ngoài phổi ) trong phân loại bệnh lao.
Phác đồ điều trị lao da : 2 HRZ + 4 HR
Giải thích : Phác đồ tấn công trong 2 tháng đầu kết hợp 3 loại thuốc Isoniazid, Rifampicin và Pyrazinamide, sau đó duy trì 4 tháng bằng 2 loại thuốc Isoniazid, Rifampicin. Các loại thuốc đều được uống 1 lần trong ngày vào lúc đói.
3- Các phương pháp điều trị khác.
Hạn chế các can thiệp ngoại khoa trong lao da, trừ một số trường hợp lao sùi hoặc lupus lao có thương tổn sùi, quá sản. Các biện pháp sử dụng là : laser, áp lạnh, đốt điện, phẫu thuật cắt bỏ. Các biện pháp ngoại khoa luôn được kết hợp với dùng phác đồ đa hóa trị liệu chống lao
Trị nám tận gốc